La grande sécurité sociale (1/2)

C’est quoi ce projet en cours de finalisation ?
 
C’est le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance-Maladie (HCAAM), qui réunit une soixantaine de membres issus notamment des partenaires sociaux, ainsi que des Ministères, des assurances et mutuelles privées et des professions de santé et aussi des usagers, qui se prépare à rendre un rapport sur l’évolution des couvertures privées venant en complément de l’assurance-maladie.
Notez que ce « Haut Conseil » (plus haut, on ne peut pas…) fait partie du réseau « Gauloisie-Stratégie ».
L’activité visée est actuellement exercée par des sociétés d’assurances et des mutuelles privées, auxquelles les pouvoirs publics, experts auto-désignés en la matière, reprochent une gestion trop coûteuse du fait notamment de leurs frais de gestion qui absorberaient jusqu’à 20 % des primes versées par les assurés !
Il faut donc arrêter l’hémorragie.
Et trouver une solution pour « mieux » gérer les sommes colossales que représentent la prise en charge financières des soins pour les « sans-dents » que nous sommes (en plus « de puer la clope et le diesel »).
Et tant qu’à faire, se montrer « intelligent » mais pas trop, sans ça nos « sachants » resteront incompris, naturellement.
 
Petite synthèse du problème à résoudre : On estime ainsi en 2019 (un année « normale » car peu affectée par le « Conard-virus ») à environ 208 milliards d’euros l’ensemble des dépenses de l’assurance-maladie au titre de la consommation des biens et services médicaux.
Pour 97 milliards d’euros l’enveloppe reste en faveur du secteur hospitalier, 58 milliards d’euros en faveur de l’ambulatoire, 31 milliards d’euros pour les médicaments, et accessoirement pour 17 milliards d’euros pour les biens médicaux (optique, prothèses, fauteuils roulants etc.), le solde subsidiaire de 5 milliards d’euros correspondant pour l’essentiel aux transports sanitaires.
 
L’assurance-maladie obligatoire couvre pratiquement 79 % de ces frais, les complémentaires santé en prennent en charge un peu moins de 14 % cependant que le reste à charge des assurés sociaux est estimé à un peu moins de 7 %, soit l’un des taux les plus performants au regard des systèmes étrangers.
Te soigner, ça coûte une blinde, mais on ne s’en rend pas compte (le fameux « pognon de dingue » pointé par « Jupiter » au début de son premier quinquennat).
Il faut noter encore que 95 % des « Gauloisien-assurés » sont couverts aussi bien par le système de base que par les assurances complémentaires et qu’il existe à côté du secteur contractuel contributif (assurances et mutuelles) un secteur institutionnel redistributif qui se consacre aux couvertures solidaires.
 
Au titre des assurances complémentaires-santé, on ne compte pas moins de 439 organismes différents, dont les primes annuelles se situent à un peu plus de 38 milliards d’euros hors taxe (selon la DREES en 2019).
On estime à environ 30 milliards d’euros le coût des remboursements de prestations aux assurés.
Les frais de gestion, qui se montent à 20 % des primes, absorbent donc un peu moins de 8 milliards d’euros.
La taxe de solidarité que prélève l’État en sus des cotisations s’élève elle à un peu plus de 5 milliards d’euros.
S’y ajoute, pour 2021, un versement exceptionnel de 1 milliard d’euros au titre des économies que le secteur aurait faites durant la pandémie tenant à la réduction observée des prestations, qui sera complété en 2022 d’un nouveau prélèvement réduit cette fois à 500 millions d’euros.
 
Pour ce qui est des 20 % de frais de gestion, l’objet de la réforme soit quelque 8 milliards d’euros, il faut tout de suite lever une confusion : Ce taux de 20 % a été partout complaisamment diffusé par le Ministère de la Santé, les médias et les associations de consommateurs, en faisant croire au public que ces sommes importantes étaient entièrement investies dans des actions de promotions dispendieuses ou somptuaires (courses au large, compétitions sportives, sponsoring, etc.).
En réalité 3 milliards d’euros seulement, soit 8 % environ des primes encaissées couvrent les frais d’acquisition commerciale des contrats (promotion, communication, négociation et signature des nouveaux contrats plus le renouvellement des anciens etc.), le reste couvre les frais de traitement des dossiers d’indemnisation qui absorbent un peu moins de 2 milliards.
Le solde de 3 milliards d’euros correspondant pour l’essentiel aux frais de recouvrement des cotisations, aux frais de constitution, d’animation et de contrôle des réseaux de soins, avec aussi les actions de prévention.
Au total c’est quelque 5 milliards d’euros d’économies qui seraient aisément réalisées sur les frais de gestion.
Une fois posées ces données, il convient de se tourner vers les propositions de réformes du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance-Maladie.
 
Signalons à cette occasion qu’en « Alsace-Lorraine », les assurés ont un régime spécial, hérité du système de Bismarck, du temps où ils étaient « teutons » et qu’ils ont conservé à l’issue de la Première Guerre Mondiale, où les taux de cotisation augmentent ou diminuent en fonction des prévisions de dépenses (il y a des années à grippe, et d’autres sans…) : Leur régime mutualiste tient également le rôle de « caisse primaire », un peu comme le régime étudiant (au moins à mon époque : Depuis, je ne sais plus où ils en sont).
Le régime vient d’ailleurs d’abaisser son taux de cotisation pour assurer son équilibre financier pour 2022.
Et puis il y a encore des régimes « spéciaux », atypiques, comme celui de la RATP.
Mais c’est anecdotique.
 
Pour faire court, il existe quatre versions de ce projet dans ce que les pouvoirs publics appellent pudiquement « l’articulation entre la sécurité sociale et les complémentaires-santé », dont trois versions conduisent à des adaptations, mais seule la seconde version opère une refonte complète de l’assurance-maladie.
 
La première version est en quelque sorte une réforme a minima qui améliore la couverture de certains patients (essentiellement salariés modestes et retraités) en diminuant par exemple leur reste à charge.
Il s’agit de retouches de détail, qui ne bouleversent pas l’architecture actuelle du financement des soins.
La troisième version renforce le rôle des complémentaires-santé en leur permettant d’offrir des garanties plus étendues, mais le système obligatoire de base demeure.
Elle oblige également les 5 % de « Gauloisiens-maladifs » qui en sont encore dépourvus, à souscrire une complémentaire-santé, en veillant à une normalisation des contrats, avec la possibilité d’extensions de garanties moyennant surprimes.
 
En revanche, la quatrième version organise une séparation des paniers de soins.
Le panier de soins public conserverait au public les prestations que le régime de base qui finance déjà principalement et il serait remboursé à 100 %.
Sur la base de tarifs prétendus « conventionnels ».
Inversement la prise en charge des soins où le rôle des complémentaires santé est prépondérant – dentaire, optique, auditif, etc. – leur serait entièrement dévolu.
Rappelons que tous les actes des soignants sont « nomenclaturés » à partir de « lettre-clé » (« C » pour consultation, « B » pour les actes d’analyse biologique, « K » pour la chirurgie, etc. jusqu’à « Z » pour les actes radiologiques).
Quant aux médicaments, le prix en est fixé de manière autoritaire par l’Agence du médicament, laissant environ 18 % de marge aux officines de distribution…
Bref, on est typiquement et totalement dans une « économie dirigiste », hors les « soins de confort », où tout est contrôlé de A à Z avec même des préconisations imposées aux praticiens qui ne peuvent pas prescrire librement face à telle ou telle pathologie.
J’ai appris comme ça, que si ma « pustule » (cf. I-Cube (l'exilé): Hommages à mon « Ange-gardien » (flibustier20260.blogspot.com)) avait été découverte à un âge plus avancé qu’elle ne l’a été, la médecine m’aurait probablement laissé tomber…
Charmant : Ça aurait fait faire des économies aux régimes d’assurance-vieillesse !
 
La version la plus ambitieuse de cette réforme est celle qui soulève le plus d’opposition de la part du monde de l’assurance et de la mutualité, puisqu’il s’agit ni plus ni moins que d’intégrer purement et simplement les complémentaires santé-actuelles dans l’assurance-maladie.
Seul subsisterait pour le secteur privé le marché de niche des clients développant des exigences de garantie supérieures à celle du régime public.
Les autres seraient absorbées.
 
Cette intégration entrainerait évidemment en faveur de ce dernier une augmentation des cotisations : 22 milliards d’euros seulement selon le HCAAM, visant à leur conférer avec l’intégration de la CSG un caractère progressif.
Mais en réalité les représentants des assureurs et mutuelles s’attendent plutôt à un coût global de 40 milliards d’euros répliquant pratiquement le coût actuel des assurances complémentaires. 
La réforme profiterait aux huit premiers déciles d’assurés, les deux derniers déciles supportant le poids de l’équilibrage du système.
 
Néanmoins, les problèmes posés sont nombreux et complexes et cette fiscalisation de l’assurance maladie est loin de faire l’unanimité, on s’en doute.
On imagine également que les « régimes » excédentaires parce que mieux gérés (ou par simple chance dans le choix des entreprises adhérentes) ont su faire des réserves (obligatoires pour une compagnie ou une mutuelle d’assurances en application de la loi européenne), qui correspond à des actifs investis sur lesquels les assurés ont un droit, au moins de regard.
Se les faire voler au profit de l’assurance générale n’est pas forcément vu de façon favorable par tout le monde.
 
Si les trois premières versions adaptatives, relativement mineures, ne soulèvent pas de problèmes existentiels, il n’en va pas de même pour l’intégration qui aboutirait à ce que le Gouvernement appelle la « Grande Sécurité Sociale ».
Ce qu’on va voir.
 
Et d’ailleurs, inutile de dire que les solutions « d’intégration » sont celles que met en avant le Haut-Conseil.
D’abord d’importantes économies à attendre sur une gestion unifiée débarrassée des échanges de documents. Par rapport aux primes, les quelque 8 % de coût d’acquisition des contrats complémentaires – un peu plus 3 milliards d’euros – disparaîtraient.
La quasi-fiscalisation des cotisations devrait permettre en plus une gestion plus proche de la situation économique des assurés.
La couverture unique généralisée bénéficierait aux franges les plus fragiles de la population qui n’avaient souvent pas les moyens de souscrire aux contrats les plus protecteurs.
L’unification profiterait enfin aux retraités dont les contrats individuels sont infiniment plus onéreux que les couvertures collectives d’entreprises.
La suppression des tickets modérateurs qui en découlerait allégerait également la gestion de la nouvelle entité.
Et puis l’entière maîtrise sur les remboursements procurerait à l’assurance-maladie une puissance opérationnelle et une liberté d’allure qu’elle n’avait pas jusqu’à présent.
L’ensemble des économies pourrait atteindre 7 milliards d’euros, mais l’essentiel irait à l’extension ou à l’amélioration des couvertures des publics les moins favorisés.
Donc du côté public, aucun problème : La réforme ne présente que des avantages, elle procurera des économies substantielles qui iront améliorer certaines couvertures des plus défavorisés et elle permettra à la puissance publique de contrôler plus étroitement encore l’assurance-maladie et les politiques de santé publique, tout en étendant au secteur maladie la progressivité des cotisations.
 
Toutefois, les fédérations d’assurances et de mutuelles sont quasi-intarissables sur les inconvénients prévisibles de cette « intégration », bien qu’elles laissent curieusement dans l’ombre de puissantes objections à opposer à la puissance publique.
Les critiques des professionnels de l’assurance sont d’abord de faire valoir que les frais de gestion du secteur des complémentaires santé excèdent inévitablement ceux de l’assurance-maladie, qui n’intègrent pas les frais de recouvrement assurés par l’URSSAF, ni les frais de réseau pour optimiser la distribution des soins, ni les actions de prévention, ni surtout l’absence de coût d’acquisition des contrats, puisque la Sécurité sociale bénéficie d’un monopole de droit, qui la protège de toute concurrence.
D’autre part, nombre d’assurés peuvent attester que la qualité de leurs relations avec leurs assureurs ou mutuelles d’assurance-santé n’a absolument rien à voir avec ce qui se passe trop souvent pour l’Assurance-Maladie (attentes téléphoniques interminables – bureaux fermés en temps de « Conard-virus », etc.).
 
La profession s’inquiète également du sort de ses salariés (70.000 ou plus selon les sources), la question de leur intégration dans l’Assurance-Maladie ou des plans sociaux accompagnant leur licenciement n’étant pas documentée.
Les assureurs-santé pointent encore que le Trésor perdra pour l’essentiel le produit de la très juteuse taxe de solidarité additionnelle (un peu plus de 6 milliards d’euros, avec la contribution exceptionnelle 2021), dont une petite partie se trouve indument détournée vers le régime de base de l’assurance-maladie.
Beaucoup de professionnels, mais aussi d’assurés, dénoncent une nationalisation rampante de la Santé sous la houlette redoutable des 36 Agences de santé qu’elles soient nationales (18) ou régionales (18 également).
Pourtant la crise en cours n’a cessé de révéler leurs innombrables carences et défaillances, tant en matière d’approvisionnements (masques, tests, protections des soignants, seringues, etc.) que d’irresponsabilité dans les prescriptions (le triomphe du Doliprane, par exemple) ou les directives aux EHPAD.
 
Pire encore après la catastrophe des 35 heures qui ont durablement désorganisé la plupart des services, tout ce beau monde a été absolument incapable de programmer en temps utile la formation de base d’effectifs suffisants de personnel soignant aux disciplines de la réanimation, laissant le pays à la merci de tout imprévu de quelque importance !
Résultat, on recrute actuellement, à grands frais et dans l’urgence, des praticiens intérimaires qui touchent en quelques jours l’équivalent du salaire mensuel de leurs confrères hospitaliers.
On ne peut être qu’effaré par le manque de jugement de ces castes administratives à qui on doit ces pénuries, ces carences et l’inadaptation perpétuelle de nos structures médicales et hospitalières. Tout se passe comme si la politique de la santé en « Gauloisie-triomphale » misait sur la raréfaction continue des lits d’hôpitaux pour sidérer les pandémies en brisant leur élan.
On avait déjà « déraisonné » de même voici quelques décennies, lorsqu’une cohorte « d’autistes-trisomiques » haut placés avait décidé de peser sur le nombre des médecins en espérant tarir ainsi les prescriptions à venir, comme si la prééminence des coûts pouvait l’emporter sur la santé du pays !
 
Je vous propose de vous servir la suite de cette « charge » faite par d’autres et synthétisée et « enrichie » ici, à l’occasion d’un post suivant.
On passe le week-end là-dessus, le temps que vous digériez le contenu de celui-là…