La grande sécurité sociale (2/2)

C’est quoi ce projet en cours de finalisation ?
 
On poursuit notre post de jeudi dernier, en signalant qu’on peut également rajouter quelques critiques supplémentaires.
Quant aux comptes annuels, par exemple : Rien de mieux pour couper court à toute polémique que de reproduire textuellement l’avis de certification de la Cour des comptes sur les comptes annuels 2020 de la branche maladie de la Sécurité Sociale :
« CERTIFICATION DES COMPTES ANNUELS DE L’ASSURANCE-MALADIE
La Cour certifie les comptes de 2020 de la branche maladie sous sept réserves et ceux de la CNAM sous deux réserves : les limitations et désaccords sur les comptes combinés de 2020 de la branche maladie concernent :
- les faiblesses du dispositif national de contrôle interne et d’audit interne au regard des risques financiers ;
- le risque de prises en charge de frais de santé non conformes aux droits effectifs de leurs bénéficiaires, dont la portée financière n’est pas évaluée ;
- les faiblesses du dispositif de contrôle interne des règlements de frais de santé, de plus allégé dans le contexte de crise sanitaire, qui rendent possibles des erreurs financières très significatives et incomplètement mesurées au détriment de l’assurance maladie ;
- les contrôles sur les séjours facturés par les établissements de santé publics et privés, allégés dans le contexte de crise sanitaire, qui ne permettent pas de garantir la correcte prise en charge des frais de santé ;
- les insuffisances du contrôle interne des indemnités journalières, accrues du fait de la crise sanitaire, qui rendent possibles des erreurs dont la portée financière est sous-évaluée ;
- les risques d’erreur relatifs aux pensions d’invalidité, partiellement maîtrisés ;
- le manque de justification de certaines écritures comptables, notamment celles relatives aux charges à payer et provisions relatives à des soins ;
- la portée sur la branche maladie des incertitudes et désaccords sur les comptes du recouvrement. »
Avec tant de réserves, on peut se demander comment la Cour peut certifier utilement de tels comptes…
En tout cas, le moins qu’on puisse dire, c’est que les comptes de l’Assurance-Maladie ne renvoient pas du tout une image sincère et fidèle, telle qu’on l’exige d’habitude des comptes de chacun des partenaires d’une fusion correctement préparée !
 
Les comptes annuels présentés depuis de longues années traduisent au mieux des équilibres tendus et précaires, mais bien plus souvent des déficits significatifs toujours appuyés d’excellentes raisons.
Il a même fallu à plusieurs reprises rallonger les dispositifs mis en place (notamment au titre de la CRDS) pour rééchelonner l’apurement jamais achevé des dettes reportées.
Le résultat est que la dette de la Sécurité sociale ne cesse tendanciellement de croître et on peut légitimement s’inquiéter de savoir ce qui se passera lorsqu’elle sortira du « paradis artificiel » de l’argent facile pour affronter les taux de haute mer d’un marché de devenu plus exigeant.
Il apparaît bien paradoxal de vouloir précipiter dans le trou noir de la Sécurité sociale des structures nettement plus modestes gérées à l’équilibre.
 
Pour ce qui est des sureffectifs des personnels non soignants, les chiffres les plus fous circulent même si pour être prudent il convient de se référer aux données de l’OCDE qui relève pour la « Gauloisie-sanitaire » un taux de 34 % de personnel hospitalier non soignant contre seulement 25 % environ pour nos voisins « Teutons », « Ritaux » ou « Ibériques ».
D’où un excès de 9 %, qui rapporté au coût de l’ensemble des personnels de l’hôpital public, soit 75 milliards d’euros (selon la DREES), détermine un surcoût de 75 x 0,09 = 7 milliards d’euros ce qui reste probablement une hypothèse basse !
Ce sureffectif et ses surcoûts sont principalement imputable au personnel administratif.
Ceci démontre qu’avant de vouloir restructurer l’ensemble du secteur des assurances complémentaires-santé, la Sécurité sociale ferait bien de commencer par remettre un minimum d’ordre dans la gestion de ses propres personnels, qui souffre du double mal d’un excès d’effectifs là où elle ne soigne pas et d’une insuffisance d’effectifs partout où elle soigne…
Paradoxal mais bien réel !
 
Quant à la gestion tarifaire, on sait que de nombreux tarifs réglementés n’ont quasiment aucun rapport avec la réalité des coûts.
C’est ainsi que l’Assurance-maladie oblige les mutuelles à afficher des taux de remboursements de 150, 200 %, voire parfois davantage, des tarifs officiels de référence (le prix conventionnel cité précédemment) qui n’ont bien entendu plus aucun sens et dont l’actualisation est très discontinue.
Il serait urgent que tous les tarifs collent le mieux possible à la réalité du soin ou de la prothèse et que les « Gauloisiens » sachent quel est leur véritable reste à charge par rapport à un tarif sérieux et non pas fictif.
Le « zéro reste à charge » est une hérésie utopie quand personne ne sait pas combien il en coûte réellement.
Alors, quand ce sera enfin le cas, certes les taux de remboursement affichés chuteront, mais du moins reprendront-ils tout leur sens auprès de l’assuré.
 
L’absurdité de cette politique tarifaire se trouve confirmée par la Cour des comptes elle-même qui nous apprend qu’un établissement faisant le choix d’augmenter sa capacité d’hospitalisation en réanimation d’un lit supplémentaire génère de façon quasi-automatique un déficit de 115.000 €.
Une paille…
Ceci explique sans nul doute l’empressement des établissements à fermer des lits dès qu’ils le peuvent.
On n’est plus au pays « de la démerde », on est carrément passé chez les fous dans leurs asiles !
De quoi réfléchir avant de leur confier toute la politique de santé de la Nation, en exposant encore davantage le sort des patients au cynisme de stratèges, chez qui on ne sait ce qui l’emporte de l’incohérence ou de l’incompétence.
« Trisomique » ou « autiste » ?
Vous avez le choix.
 
Par ailleurs, le rapport du Sénateur Vanlerenberghe sur la recherche de la pertinence des soins dans les systèmes de santé, déposé le 20 juillet 2017, cite judicieusement une étude de l’OCDE qui conclut que pour l’ensemble de ses membres « près d’un cinquième des dépenses de santé apportent une contribution nulle, ou très limitée, à l’amélioration de l’état de santé de la population.
En d’autres termes, les pouvoirs publics pourraient dépenser beaucoup moins dans ce domaine sans que cela n’ait d’impact sur la santé des patients ».
Sans même ajouter à ce constat l’incidence des maladies nosocomiales qui toucheraient jusqu’à 7 % des patients hospitalisés…
Tous secteurs confondus environ, on admet (au Ministère de la bonne Santé pour toutes et tous) que 4.000 patients en décèdent à l’hôpital chaque année.
Notez, c’est un peu là qu’on finit souvent de vivre, par la force des choses.
On voit donc que la Sécurité sociale a beaucoup mieux à faire en se considérant elle-même comme terre de mission, plutôt que de prétendre, en le noyant dans ses propres turpitudes, améliorer un système privé dont le fonctionnement global semble qualitativement très supérieur au sien.
 
Autres critiques « à la marge », le mode de gouvernance de l’Assurance-Maladie et plus largement de la Sécurité sociale peut fournir matière à réflexion. Dans           notre pays, la plupart et surtout les plus importants des régimes sociaux (assurance-maladie et assurance-vieillesse) sont abandonnés à une gestion paritaire que se partagent les syndicats professionnels de salariés et les organisations professionnelles d’employeurs.
Et ce, depuis l’origine du régime général.
Or, ce mode de gestion, qui pouvait présenter des avantages au titre de la cohésion sociale dans les années qui ont suivi la Libération, n’est visiblement plus adapté au début de ce nouveau millénaire.
La preuve s’en trouve dans le caractère largement déficitaire de la plupart des gestionnaires considérées, incapables de lancer des réformes qui bousculeraient des ordres établis, auxquels ils sont politiquement et pécuniairement très attachées.
 
D’ailleurs le problème déborde largement le secteur institutionnel puisqu’il sévit également dans des caisses comme l’Agirc-Arrco, ou la Préfon, rigoureusement inaptes depuis plusieurs années à garantir le maintien du pouvoir d’achat de leurs retraités.
Ce qui est régulièrement entériné jusqu’à exiger des taux d’appel de cotisations de 125 % des cotisations soit 25 % dit « non-contributifs ».
Quant à la revalorisation des pensions, elle ne suit même pas l’évolution des prix ni celle des salaires (l’assiette), qui ne suit pas plus l’évolution des prix…
Mais il est vrai que l’exclusion quasi-systématique desdits retraités des organes de direction et de gouvernement de ces entités les prive – notamment dans la gestion des personnels et la lutte contre la fraude – d’une rigueur, d’un bon sens et d’une expérience qui leur fait actuellement cruellement défaut.
 
Justement, quant à l’indolence de la lutte contre la fraude, c’est un grand classique en matière de Sécurité sociale. Et ceci pour deux raisons. 
D’abord, parce que les Urssaf ont quand même laissé filer en 2019 environ 6 milliards d’euros de cotisations selon « l’Observatoire du travail dissimulé ».
Mais c’est bien pire du côté des services prestataires qui prétendent qu’ils ne sont là que pour faciliter la vie des gens et pas pour les « fliquer ».
En outre, depuis quelques décennies, le souci prioritaire de la « paix sociale » achève de décourager ceux des agents qui croyaient encore à l’utilité du contrôle des prestations accordées.
Résultat, des millions – on ne sait pas exactement combien – de cartes Vitale « dans la nature » ouvrent toutes des droits à des prestations souvent onéreuses.
La Cour des comptes elle-même ne sait pas précisément où l’on en est et elle a officiellement renoncé à toute tentative d’approche sérieuse et documentée !
C’est dire le délire ambiant…
Et pour l’instant, les cartes sans photo de plus de vingt ans circulent toujours librement et il est évidemment exclu de renouveler les cartes en circulation en les dotant par exemple d’un contrôle biométrique qui risquerait de froisser les susceptibilités des fraudeurs.
D’ailleurs, la rue Cambon trouve que la lutte contre la fraude est des plus timide et on s’aperçoit en plus qu’elle se concentre via les URSSAF sur les patrons qui, eux, ne sauraient bien entendu bénéficier de « l’indulgence-maison »…
 
Or, le secteur des assurances complémentaires-santé se trouve souvent directement ou indirectement impacté par les nombreuses négligences ou incohérences du service public, dont il doit partager les coûts avec un partenaire qui regarde ailleurs.
Une preuve de plus qu’il y a beaucoup de choses à changer dans le fonctionnement laxiste, la gestion paritaire et la culture déficitaire d’une l’Assurance-Maladie, qui préfère regarder obstinément ailleurs.
 
Autrement dit, la « Grande Sécurité sociale » est censée améliorer la balance coûts/avantages en facteur des patients et procurer une économie significative sur le coût de la santé.
Il faut dire que sept décennies de recul et d’expérience rendent circonspect d’abord sur les chiffres publics en général et ensuite plus encore sur les promesses et prévisions sociales.
N’oublions pas en effet l’engagement présidentiel du 31 mars 2020 de porter rapidement à 10.000 le nombre de lits de réanimation en « Gauloisie-médicale ».
Or, fin 2020, soit neuf mois après, avec 6.200 lits il manquait toujours 3.800 lits en réanimation, situation aggravée encore en pleine pandémie par la fermeture concomitante de 5.758 lits d’hospitalisation complète (soit environ 1,5 % du parc national).
 
Combien d’opérations graves reportées, combien de pertes de chances, combien de handicaps apparus, combien de décès liés à cette incroyable incurie, dont une fois la pandémie passée la Justice pourrait bien avoir à connaître un jour ou l’autre ?
Mais cela fait des lustres que l’Assurance-maladie préfère réformer les autres (les médecins, les infirmiers, les pharmaciens, les dentistes, les laboratoires d’analyse, les ambulanciers etc.) que de se réformer elle-même.
Pourtant, avant de lancer hardiment le grappin sur les complémentaires-santé, la Sécurité sociale ferait bien d’engager enfin en interne les efforts nécessaires pour rétablir ses équilibres fondamentaux, chasser les surcoûts inutiles et entreprendre enfin une lutte énergique contre la fraude.
C’est presque une urgence-médicale à laquelle personne ne tente de porter assistance…
Pourtant, nul doute que les gains ainsi espérés se chiffreraient en plusieurs dizaines de milliards d’euros et qu’ils apporteraient à notre système de santé bien davantage que l’absorption à marche forcée du secteur secondaire des complémentaires-santé.
 
Ce dernier ne demande qu’à poursuivre son activité, quitte à consentir rapidement les efforts nécessaires pour réduire certains défauts et certains excès parfaitement amendables.
Bien sûr, avec l’actuelle majorité plus qu’obéissante, le Pouvoir peut parfaitement passer en force et imposer d’urgence une réforme dont personne ne veut.
Ni assureurs, ni soignants, ni syndicats, ni patients, tout en glissant sous le tapis tous les griefs que nous avons signalés.
Cependant, après l’échec cinglant de la réforme des retraites, le Gouvernement serait avisé de bien peser le risque social et politique d’une nouvelle réforme mal ficelée, qui pourrait fortement perturber le début du prochain quinquennat en cas de réélection « Jupiter » et sinon filer droit dans la poubelle d’une nouvelle équipe plus raisonnable.
 
Par ailleurs, le Haut Conseil s’est-il demandé comment, sous la Présidence de la « Gauloisie-impétueuse », le Gouvernement ira expliquer à nos censeurs européens, qui ne cessent d’exiger une politique volontaire et énergique de réduction de la dépense publique, le fait de de privilégier une réforme externe pour, une fois de plus, éviter de se poser les questions qui fâchent en interne, de surcharger la barque des prélèvements publics de plusieurs dizaines de milliards d’euros dans d’invraisemblables conditions de désordre et d’improvisation, de soustraire du marché des prestations dont jusqu’à présent il assurait a peu près convenablement la fourniture, et de répondent précisément à leurs préoccupations de réduire l’emprise de l’État pour maintenir à la liberté économique ce qu’elle gère jusqu’à présent à la satisfaction générale.
Car ne l’oublions pas, malgré tous ses défauts, 77 % des « Gauloisiens-démocrates » demeurent satisfaits de leur couverture de complémentaire-santé.
 
Enfin il faudra bien à un moment ou à un autre que les « sachants » de la Sécurité sociale comprennent qu’ils ne pourront pas continuer à accroître indéfiniment ses dépenses, sans réformer profondément l’institution.
Nos élites-élitistes & sanitaires ont cru qu’il suffisait de renforcer les effectifs gestionnaires pour réduire les dépenses : Elles ont fait fausse route !
En réalité, ces nouveaux effectifs les augmentent.
Elles sont cru aussi qu’il serait possible de soigner mieux avec moins de soignants : Le résultat est cruel, puisqu’on soigne désormais moins (par exemple voir l’encombrement des urgences pour pallier la progression inquiétante de la désertification médicale !) et surtout beaucoup moins bien (services à saturation dès la moindre crise).
 
Comment exclure enfin que cette « Grande Sécu » ne soit la dernière tentative de diversion trouvée par le ministère pour gagner encore un peu de temps, afin de repousser une nouvelle fois les réformes indispensables ?
Les « Gauloisiens » ont, semble-t-il, parfaitement compris que nos services publics, qui sont devenus parmi les plus coûteux du monde, ne sont plus depuis longtemps les meilleurs de la planète (qu’elle persisterait à nous envier…).
La preuve, tandis que l’épidémie de « Conard-virus » ne cesse de souligner partout les incohérences et les failles béantes du système, tandis que le pouvoir rejette indécemment sur le citoyen la responsabilité de son imprévision coupable à travers ses imprécations à se faire vacciner et des lits qu’il n’a su ni maintenir, ni ouvrir, on ne sait pas s’il existe encore des pays pour envier notre système de santé.
 
Ceci dit ce « papier » ne répond à la question centrale : Quel avenir pour la « sécu » , car les « sachants » qui planchent sur le sujet n’en savent rien ?
Clairement, le présent projet du « Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance-Maladie » botte en touche : Il ne sort pas des chemins labourés du « prêt-à-penser ».
C’est juste une querelle entre assurance sanitaire « publique » et assurances complémentaires dites « mutualistes » et « privées ». Autrement dit, la seule solution proposée est de refaire le coup de « Bling-bling » sur l’assurance-chômage : Je te pique le pactole de l’Unedic pour assurer les fins de mois des Assedic. Même si on y met, cette fois-ci, un peu plus de vaseline…
Résultat des courses, dix ans plus tard il a fallu faire une réforme de l’assurance chômage « paramétrique » et bancale, à l’arrache !
Il a failli en être autant pour l’assurance-vieillesse, remise à plus tard.
« Bling-bling » aura seulement réussi à intégrer quelques régimes spéciaux (celui des électriciens-gaziers par exemple) au régime général, moyennant une copieuse soulte et une taxe de plus sur vos factures électriques.
Résultat, dix ans plus tard on remet le couvert pour proposer une vraie rupture où il ne pouvait pas y avoir de perdants (notamment avec les « clauses papy » comme pour le régime de la SNCF) : Tu transformais des « droits-acquis », les mêmes que tu as déjà, et tu en auras, plus tard mais en point pour tout le monde, la même chose.
Et une génération plus tard, il n’y avait plus jamais de foutoir.
 
Alors je m’interroge : Si l’objectif de l’énarchie n’était tout simplement pas de laisser le bébé bouillir dans son bain pour mieux le jeter avec l’eau du bain ?
Pour mettre quoi à la place ? Nous ne savons toujours pas et ça va bien durer 10 ans de mieux.
Assez extraordinaire, finalement…